人間ドックを建てる

幻想の肺がん検診現今、「早期発見」という言葉があまりにも漫然と使用されているため、あたかもどのようながん種も早期発見が容易に可能である、といった誤解を与えていることも少なくない。たとえば前述の通り難治性のがん、それも膵臓がんなどは極度に早期発見が困難である。
実際、陣臓がんにおいても胃がんなどのように一センチ前後の病変を発見するため、これまで腹部超音波検査を中心に無作為に集団検診も何度か試みられている。陣臓がん発見の精度は○・○六％程度で胃がん検診のおよそ一○○分の一程度に過ぎないとされる。
事実、集団検診で発見されたのは周辺の腎臓がんなど他臓器のがんばかりであったという笑えない話もある。膵臓がんだけならまだしも、がん種は数多い。
人間の全身の細胞はおよそ二○○種類からなるとされるが、その細胞の種類の数だけがんの数もあるとされる。心臓などの腫傷はきわめてまれとされるにしても、原則的には爪と髪の毛以外のどこの組織の細胞からもがんは発生してくるということである。
したがって多くの細胞からなるすべての臓器をもれなく検診するというのも無理の多い話で、現実には複雑多岐ながんの発生に備えるために、発生頻度の高い消化器、呼吸器系に的を絞った検診が主として行われている。一例として死亡数最多の肺がんを考えてみる。
大別して末梢型と肺門型に分けられる肺がんの早期発見を目指すために、これまで胸部単純撮影（熔疾検査の併用）が第一義的とされてきたが、最近、その効用を疑問視する議論が次第に多くなっている。およばずながら私も、地域医療の現場でささやかに肺がんの早期発見に腐心した経験がある。

昭和の末から平成にかけて約一五年間、毎年秋に行政の認めた老人保健制度に便乗して、六五歳以上の高齢者を対象に胸部一般撮影を実施して肺がんの早期発見を心がけてきた。最低でも年間数百名に対して実施したので延べ件数は何千例という数だが、進行がんの発見では一定の成果は確認したものの、早期肺がんということになると惨惜たる結果であった。
私たちが標的としたのはリンパ節転移、遠隔転移のない長径二センチ内の早期がん、もしくは国際的に病期１期とみなされる長径三センチ以内のがんであった。その際、前年にまったく異常が認められないケースでありながら、翌年には直径三センチを優に超える進行がんに遭遇したのは衝撃的であった。
すでに一年前に結構な病変が存在しながら、胸部単純写真では確実に腫傷陰影を捕らえることができなかったと推論せざるをえない。それやこれやの試行錯誤を繰り返した果てに、三センチ以下の病変を胸部単純写真で確診するのは至難であり、「労多くして功少ない、意味のない検診」という批判が同僚の医師たちから多発した。
ちょうど一般的な胸写の検診によって肺がんが発見される件数は増えても、死亡数は変わらないという欧米での調査結果が続々と報じられたこともあって、二○○一年を最後に私たちは、地域の一般的な水準で単純撮影による肺がんの早期検診は無理が多いと、やや敗北的な総括の下に一五年にわたる肺がん検診に終止符を打った。ただし、最近になって短時間にすべての肺野が撮影できるマルチスライスＣＴが称揚され始めて、肺がんの発見数において、さらに「第１期」に発見される早期診断の程度において、胸部単純写真よりはるかに優れているとの報告が相次いでいる。
これらの点で今後、ＣＴ検診は確かに時流になっていく可能性が高い。はたして自覚症状のない、多忙な働き盛りの世代に対して費用対効果、また単純撮影とは比較にならないほど多量の被曝線量という点などにおいて、説得力のある早期発見の方法として日常化されるであろうか。
ＣＴ検診で悪化の遅いがんを発見、治療に踏み切って手術、死に至らしめたという否定的な報告もあるようで、問題は本来、手術の必要性のないものを早期に拾い上げている過剰診療の場合をどうするかということである。あるいはＣＴやＭＲＩよりはるかにがん診断能に優れているとされる最新のＰＥＴ検査（陽早期発見の壁これまで日本社会はがん征圧・克服の方法論として、早期発見・早期治療（切除）を唯一無二のスローガンに、集団検診その他を積極的に奨励してきた。
そうした精力的な働きかけにもかかわらず、ここに至って五年生存率は劇的といえるほどの進展はなく、毎年、がん催患者のおよそ五割以上が治療の甲斐なく喪われていく。どうやら「早期発見・早期切除」の路線が一つの壁に直面していると考えられなくもなかろう。
あらためてこの三○年のがん医療の到達点を総括してみると、まずがんによる死亡数は無条件に激増している。再度、「年齢調整死亡率」（一六頁参照）によって年齢構成を三○年前と同じと仮定して、人口一○万人当たりのがん死亡数を算出してみると、がんによる死亡者の実数は電子放出断層撮影法）にしても、それで最初（第一次的）にがんが診断されるのは約一四％に過ぎないと、先ごろ専門的な報告が発表されて反響を呼んだ。
非専門家のほとんどがＣＴやＭＲＩの持つ高度機器的イメージを誤解しているようだが、小さな肺がんを見つけても治療が問に合わない場合も少なくない。ＰＥＴその他によって根治手術が可能な段階で発見できないがんも多数存在する、という警鐘と受け止めるべきではなかろうか。
全体として現在とほぼ変わらない。つまるところ、がんに確患しやすい高齢者の激増という条件を除けば、個別の人間ががんで死亡する率は三○年前も今も大きな変化は見られないことが明らかになっている。

すなわち最近増えているがん（大腸、肺、乳がん）について検診システムの整備が強調されているが、こうした早期発見・早期治療の方式が言われているほど成果を挙げるに至っていないか、もしくは検診中心のがん予防はこの間、残念ながら人々に決定的な恩恵をもたらしていないという見方も出ている。とはいえ、早期発見・早期切除という二次予防はさまざまの問題点が顕在化しているものの、社会政策の強化いかんによって人々からより一層、支持を得ることは期待できる。
私のささやかな経験に即していえば、がん検診の重点対象を五○歳から七○歳の二○年層に絞ることによって受診層の固定化を克服するなど、今後、相当に思い切った手法に依拠しない限り早期発見路線低迷の壁を打ち破るのは困難であろう。その場合、患者、現場の医師の双方の意欲がにわかに高められるような方法が大切で、検診の受診を阻んでいる垣根を取り払う方策として、健康保険の適用など公費負担を考えるべきである。
ただ、がん検診は一種類数千円を必要とし、しかも何種類も受けなければならないという性格のもので、受診率が高まれば高まるほど、費用がかさんで保険財政が破綻すると危倶する意見もある。他方、検診で早期がんとして発見されれば、進行がんよりもはるかに安価な医療費で済むのでかえって安上がりだという考え方もある。
こうした費用対効果の問題をはじめ検診については基礎的な検討がもっと進められるべきだが、現実に学会などでもその種の発表で見るべきものは多くはない。同じ類のことでいえば国立がんセンターに検診研究センターが作られたのはようやく二○○四年のことで、制度・対策上の遅れを感じる。

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